Konsultacja lekarska

Name: Konsultacja lekarska
SKU: 60
Price: 65.00 PLN
Availability: InStock

65.00 zł

NAWET W 5 MINUT

24H/7 DNI

Bezpiecznie bez rejestracji
-25% na kolejną wizytę

Placówka Medyczna – z Nami Pewnie i Bezpiecznie.

FORMULARZ MEDYCZNY

Lekarz samodzielnie podejmuje decyzję o zasadności wystawienia e-recepty lub e-zwolnienia. Lekarz w przypadku powzięcia wątpliwości co do zasadności wystawienia e-recepty lub e-zwolnienia L4 (e-zla) ma prawo odmówić ich wystawienia, mogą to być m.in. błędnie wypełniony formularz, przeciwwskazania lub brak wyraźnych wskazań, wątpliwości natury medycznej.

Nazwa wnioskowanego produktu*

Ilość sztuk*

Data ostatniej miesiączki*

Data ostatniej wizyty u ginekologa*

Czy choruje Pani na choroby przewlekłe / posiada alergie na jakieś leki?*

Tak

Nie

Czy w ostatnim czasie miała Pani krwawienie z dróg rodnych o nieznanej przyczynie?*

Tak

Nie

Czy miała Pani zakrzepicę żył? Czy stwierdzono u Pani lub u najbliższej rodziny (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo) zwiększone ryzyko zakrzepicy?*

Tak

Nie

Czy choruje Pani na choroby wątroby, migrenę, chorobę wieńcową, choroby naczyń mózgowych (w tym przebyty udar)?*

Tak

Nie

Dodatkowe informacje dla lekarza

Jeżeli posiada Pani dokumentację medyczną (do pobrania z portalu: pacjent.gov.pl) prosimy o jej dołączenie.Załącz plik

Remove

Dane pacjenta do e-Recepty

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Nr telefonu*

Adres e-mail*

Ulica*

Nr domu/mieszkania*

Kod pocztowy*

Miasto*

Ubezpieczenie OC dla Naszych pacjentów | Pełna Dyskrecja

Konsultacja lekarska

NAWET W 5 MINUT

24H/7 DNI

FORMULARZ MEDYCZNY

Dane pacjenta do e-Recepty

Zaloguj się